تلتزم Galveston CoCare بربط الأشخاص الذين يعانون من الأزمات بالخدمات للمساعدة في تلبية احتياجاتهم. يرجى تخصيص دقيقة لملء هذا النموذج لمساعدتنا على فهم احتياجاتك بشكل أفضل والتواصل معك.
يرجى ملاحظة: ملء هذا النموذج يعني أنك تطلب الاتصال بمزود خدمة في منطقتك قادر على تلبية حاجة اجتماعية أو طبية قد تكون لديك أو لدى شخص في رعايتك. بمجرد الانتهاء ، يتم إرسال هذا النموذج إلى Galveston CoCare وسيقوم ملاح العميل بالاتصال بك في غضون يومي عمل. المعلومات التي تدخلها سرية تماما ولا توجد تكلفة لإرسالها في هذا الطلب. يرجى استخدام هذا النموذج فقط لطلب الخدمات لنفسك أو لطفل (أقل من 18 عاما) أو شخص بالغ لديك الوصاية القانونية عليه. يجب توقيع الموافقة المقدمة من خلال هذا النموذج من قبل الشخص الذي سيتلقى الخدمات أو من قبل والديه أو الوصي القانوني عليه فقط.